Hangi Durumlarda Sezaryen Gerekir?

Hangi durumlarda sezaryen ile doğum kararı verilir?

Sezaryen ile doğum kararı gebelik muayeneleri esnasında verilebileceği gibi, doğumu induksiyon (suni sancı) ile başlatma girişimi başarısız olduğunda, ya da doğum eylemi başladıktan sonra birinci ya da ikinci evrede verilebilir. sezaryen kararı en sık doğum eylemi başladıktan sonra doğumun ilerlememesi ve fetal distres geliştiği durumlarda verilmektedir.

Şu unutulmamalıdır: Bebeğin vücudu çıkana kadar herhangi bir dönemde normal doğumdan vazgeçilerek bebeğin sezaryen ile doğması kararı verilebilir!

Gebelik muayeneleri esnasında sezaryen kararı verilmesi

Doğumu sezaryenle gerçekleştirme kararı henüz doğum eylemi başlamadan önce, antenatal incelemelerin herhangi birinde verilebilir. Elektif (acil olmayan) sezaryen adını alan ve randevu verilerek gerçekleştirilen bu uygulama aşağıdaki durumlarda tercih edilir.

Placenta Previa

Plasentanın rahimağzını tümüyle ya da kısmen kapatmasıdır. Kısmi kapatma durumlarında doğum eylemi esnasında rahimağzı açılırken aşırı kanama olabileceğinden, tümüyle kapatma durumunda ise bebek hiçbir şekilde kanala giremeyeceğinden doğum mutlaka sezaryenle gerçekleştirilir. Tanı 36. gebelik haftasından sonra yapılan ultrason incelemesiyle konur. Bazı gebelerde gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonlarda plasentanın rahimağzına yakın yerleştiği, bazen de rahimağzını tümüyle kapattığı gözlenebilir. Bu dönemlerde sezaryen kararının hemen verilmesi doğru değildir, zira gebeliğin sonlarına doğru (36. gebelik haftasına kadar) plasenta rahimin büyümesiyle yukarı çıkarak normal yerleşimine ulaşabilir.

Bebeğin "ters" ya da "yan" durması

Fetuslar gebeliğin erken dönemlerinde sıklıkla yan ya da makat pozisyonunda (baş yukarıda) dururlar ve pozisyonlarını sık sık değiştirirler. Belli bir gebelik haftasından sonra, özellikle de 36. gebelik haftasından sonra bebek yeri daraldığından pozisyonunu değiştirmesi zorlaşır. 36. gebelik haftasından sonra bebeğin rahim içinde enlemesine durması sezaryen için mutlak bir neden teşkil eder. Makat ile gelen fetusların dikkatli bir inceleme sonrasında vajinal doğumuna izin verilebilir. Ancak önde gelen kısım (yani doğum kanalına ilk giren kısım) ayak ise doğum mutlaka sezaryen ile gerçekleştirilir. 

İlk doğumunu yapacak anne adaylarında makat gelişi ile doğum mümkün olmakla beraber bebeğin doğumu esnasında oluşabilecek muhtemel riskler yüzünden sezaryen ile doğum sıklıkla uygulanmaktadır.

İri Bebek

Doğumu yakın olan bir bebeğin ultrason ve klinik incelemelerle 4000 (bu sınır doktorlararası farklılık gösterebilir) gramdan daha ağır olduğunun saptanması durumunda sezaryen ile doğum tercih edilir. Ortalama bir boyda ve kiloda olan bir anne adayında iri bebekte doğum eyleminin birinci ya da ikinci evresinde anne adayı ya da bebekte istenmeyen bazı durumlar oluşabilir. Bunlar arasında en sık görülenler doğumun ilerlememesi ve ikinci evrenin sonunda omuz takılmasıdır. Bu risklerin gerçekleşmesini önlemek için sezaryenle doğum tercih edilebilir.

Pelvis Darlığı (çatı darlığı)

Bu duruma genellikle anne adayının çocukluk çağında geçirdiği ve kemik pelvis yapısını bozan hastalıklarda rastlanır. Şüpheli durumlarda antenatal dönemde yapılan dikkatli bir pelvik muayene ile tanı koyulur. Pelvis yapısı rahim içindeki bebeği doğurmaya uygun değilse sezaryen ile doğum kararı verilir.

Herpes Simpleks Enfeksiyonu

Herpes simpleks virüsü (HSV) enfeksiyonunun bulaştırıcılığının devam ettiği dönemde anneden bebeğe doğum esnasında virüs bulaşma riski vardır. 

HSV bebekte ciddi santral sinir sistemi enfeksiyonuna neden olabileceğinden doğum sezaryen ile gerçekleştirilir. Ancak bazen sezaryen bile bulaşmayı engelleyemeyebilir.

Daha önce sezaryenle doğum yapmış olanlar

Daha önce sezaryen ile doğum yapmış olanlar neden tekrar sezaryen ile doğum yaparlar?

Sezaryen esnasında rahime bir kesi yapılır. Bu kesi bebek çıkarıldıktan sonra usulüne uygun bir şekilde dikilerek kapatılır. Ne kadar iyi kapatılırsa ve ne kadar mükemmel iyileşirse iyileşsin kesi bölgesinde rahim kasının bütünlüğü bozulmuştur. Daha sonraki gebeliklerde rahim ve bebek tekrar büyümeye başladığında bu eski kesi yerinde bir gerginlik oluşur. Bu gerginlik kesi bölgesinin kendi kendine açılmasıyla ("dehisans") ya da rahimde yırtık oluşmasıyla ("uterus rüptürü") sonuçlanabilir. Böyle bir durum kanamaya yol açarak ve plasentanın işlevlerini bozarak anne adayı ve bebek için ciddi bir tehlike oluşturabilir.

Sezaryen ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte rahimde dehisans ("açılma") ya da rüptür ("yırtılma") oluşma riski nedir?

Bu sorunun cevabını verebilmek için rahimdeki kesinin yerini bilmek gerekir: sezaryenda rahime duruma göre iki ayrı kesi türünden biri uygulanır. Birinci ve en sık uygulanan, rahimin rahimağzıyla birleştiği alt kesime (alt segment) uygulanan yatay kesidir. İkinci kesi şekli ise rahimin yukarısında gövde kısmına uygulanan dikey kesidir. Klasik insizyon (kesi) adı verilen bu dikey kesi bebeğin alt segment kesisinden çıkmasının zor olduğu durumlarda uygulanan nadir bir kesi şeklidir.

Alt segment yatay kesilerde gebelik esnasında rahimin gebelik ya da doğum eylemi esnasında bu kesi yerinden yırtılma olasılığı binde 2 civarındadır.

Klasik insizyonda ise rahim gövdesi ciddi hasar gördüğünden oran tam olarak bilinmemekle beraber çok yüksektir.

Resimde solda rahime uygulanan alt segment yatay kesi görülmektedir. Bu kesinin daha sonraki gebeliklerde yırtılma riski oldukça düşüktür.

Resimde sağda ise direkt rahimin gövdesine uygulanan klasik kesi görülmektedir. Bu kesi rahim kasına ciddi hasar verdiğinden sonraki gebeliklerde yırtılma şansı yüksektir.


Sezaryen ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte vajinal yoldan doğum yapma şansı varmıdır?

Önceki doğumunu sezaryenle yapmış olanlarda şimdiki doğumun da sezaryenle gerçekleştirilmesi uygundur, ancak şart değildir. Özel koşullar yerine getirildiğinde önceden sezaryenle doğum yapmış bir anne adayı normal doğum yapabilir (Bu özel koşullar arasında en önemlisi doğum eylemi esnasında acil olarak ameliyata alınmaya uygun şartların varlığıdır). İstisna oluşturabilecek tek durum önceki sezaryen operasyonunda klasik insizyon kullanılmış olmasıdır. Bu durumda sonraki doğumların hepsinin sezaryenle gerçekleştirilmesi çok daha uygundur. sezaryenle doğum yapmış annelerin ameliyatlarının ne şekilde yapıldığını bilmeleri ve taburcu olurken bu konuda bir belge almaları daha sonra vajinal yolla doğum yapmak isteyebileceklerinden önemlidir.

Doğum kanalını tıkayan myomlar ya da kanalda yer alan diğer kitleler

Doğum kanalına yerleşmiş büyük miyomlar ya da diğer kitleler, nadiren de perinede yer alan HPV enfeksiyonuna bağlı büyük kondilom lezyonları bebeğin kanaldan geçişine ve doğumuna engel teşkil edebilir.

Anne adayının doğumun ikinci evresinde ıkınmasının sakıncalı olduğu durumlar

Bazı kalp ve beyin hastalıkları olan anne adaylarında kafa ve karın içi basıncını artıran ıkınmalar sakınca teşkil eder. Bu durumda anne adayı hastalığın uzmanı ile konsulte edildikten sonra doğum sezaryen ile gerçekleştirilir.

Bebekteki bazı anomaliler

Bebekte yaşamla bağdaşan ancak doğum kanalından geçişi engelleyecek omfalosel, hidrosefali gibi fiziksel kusurlarda sezaryen tercih edilir. Doğan bebeğe ilgili uzman doktor tarafından kısa zamanda müdahale yapılır.

Diğer durumlar

Yukarıda sayılanlar henüz doğum eylemi başlamadan önce sezaryen kararı verilen durumların tümüne yakınını kapsar. Bunun dışında bebekle ya da anne adayıyla ilgili gebeliğin seyrininde sezaryen kararı verilen nadir durumlar da mevcuttur. Vajinismus (vajina girişinin kasılarak penisin girişine izin vermemesi-bu durum vajinal muayene ile doğumun gidişatını takibi imkansız kılacağından sezaryen için bir neden teşkil eder) bunlardan biridir. Tedaviye dirençli vajinismus olgularında son çare olarak sezaryene başvurulur. 

Vajinismus dışında anne adayında normal doğumu engelleyecek psikiyatrik bozukluklar, anne adayının normal doğumdan aşırı korkması ve ikna edilememesi sezaryen ile doğum kararı verilmesinde etkili olur.

Diğer bir grup elektif sezaryen ise, kesin ve bilimsel bir gerekçe olmamasına karşın doktorların bebek sağlığı için daha uygun olacağı hissini taşımalarıyla uygulanan sezaryenlerdir. Uzun süren bir "kısırlık" döneminden sonra IVF (tüp bebek) ya da diğer yöntemlerle gebe kalan, daha önceden çok sayıda düşük ya da erken doğum kayıpları nedeniyle çocuk sahibi olamayan, daha önce gebelik ya da doğum eylemi esnasında bir ya da daha fazla sayıda bebeğini kaybeden anne adaylarına çoğunlukla sezaryen ile doğum önerilmekte ve bu öneri anne adayı tarafından da genelde olumlu karşılanmaktadır. Burada temel düşünce anestezi ve sezaryenin anne adayına getirdiği riskin normal doğumdan çok daha fazla olduğunun bilinmesi, ancak zorluklar sonunda elde edilen bebeğin canlı doğmasının garanti altına alınması için bu risklerin kabullenmesidir. Bebeğin sağlığı açısından normal doğum ve sezaryen ile doğumu karşılaştıran çalışmalar mevcut olmakla beraber çelişkili sonuçlar çıkmaktadır. Riskli olmayan bir gebelikte büyük bir olasılıkla vajinal yoldan doğum bebek için en uygun olanıdır. Çünkü doğa bu yolu seçmiştir.

Sezaryen ile doğumun elbetteki çok önemli avantajları vardır: Plasenta previa olgularında vajinal yoldan doğum girişimini anne ve bebek için ölümle sonuçlanması mutlaktır ve bu durumda uygulanan sezaryen hayat kurtarıcıdır. Bu konuda kimsenin bir yorum yapması söz konusu değildir. Üzerinde durulması gereken konu vajinal yoldan doğması mümkün olan bebeğin sezaryen ile doğurtulmasında bebek sağlığını korumada olumlu etkisi olup olmadığının tam bilinmemesidir.

Böyle durumlarda da sezaryen önemli avantajlar sağlayabilir: bebek her türlü yoğun bakım şartları hazırlandıktan ve uygun koşullar yerine getrildikten sonra sezaryen ile planlı bir şekilde doğurtulur. Vajinal doğumda ise doğum şartların tam uygun olmadığı beklenmedik bir zamanda olabilir. Sezaryende bebek olgun olduktan hemen sonra (39. haftada) doğurtulur. Doğum eyleminin başlaması beklendiğinde ise gebelik süresi 42. haftaya kadar uzayabilir. Bu ek 3 hafta içerisinde bebek beklenmedik bir şekilde ölebilir. Bu sayılan durumlar çok nadir rastlanan durumlardır. O yüzden sezaryen yanlızca kesinlikle gerekli olan durumlarda uygulanmalıdır. Kesin gerekli olmayan durumlarda ise her gebe ayrı ayrı değerlendirilmelidir. 

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanının doğum şekli konusundaki hissi ve tecrübeleri doğum şekline karar verilmesi konusunda ön plana alınmalıdır. 

Sezaryen aşırı ve gereksiz yere uygulandığında doğal sürecin tersine gidildiğinden kitlesel düzeyde bakıldığında anne ve bebek hayatına olumsuz etki etmesi kaçınılmazdır.


Video: Çatı darlığı dışarıdan anlaşılır mı? - Baseni geniş kadınlar daha kolay mı normal doğum yapar?


Elektif (planlı) sezaryenin uygulanması

Sezaryen ile doğumu elektif olarak gerçekleştirmek için anne adayının gebelik haftası kesin olarak belirlenmiş olmalıdır. 

Diyabet (şeker hastalığı) gibi bebeğin akciğerlerinin geç olgunlaştığı durumlar hariç, 39. gebelik haftasından sonra bebek olgunlaşmış kabul edilir. 

Bu nedenle elektif sezaryen sıklıkla 39. gebelik haftası içinde uygulanır. Gebelik haftasının kesin olarak belli olmadığı durumlarda nadir de olsa akciğerleri olgunlaşmamış prematüre bir bebek doğurtulma riski vardır.

Gebeliğin seyrinde bazen doğum eylemi başlamamasına rağmen acil sezaryen kararı verilen durumlar da vardır. Bunlar genellikle beklenmedik durumlardır. Bebeğin kalp seslerinin bozulmuş olması ve fetal distres ortaya çıkması, ablatio gelişmesi (plasentanın erken ayrılması) ya da nadiren suların gelmesi esnasında kordonun sarkması durumunda doğum eylemi başlamadan acil sezaryen uygulanır.

Doğum eyleminin başlatılma girişimlerinin başarısız olması (başarısız "suni sancı" yani indüksiyon girişimi) durumunda sezaryen kararı verilmesi

Beklenen doğum eyleminin başlamadığı durumlarda anne adayına rahimağzını olgunlaştıran ilaçlar ve suni sancıverilir. Buna indüksiyon adı verilir. İndüksiyon doğum eylemini başlatmada başarısız olursa sezaryenle doğum gerçekleştirilir. İndüksiyon en sık miyad geçmesinde uygulanır. Anne hayatının ya da bebek hayatının tehlikede olduğu durumlarda da (ağır preeklampsi ve bebeğin sıkıntıda olması (fetal distres) gibi) fetus miyadında olmasa bile indüksiyonla doğum eylemi başlatılmaya çalışılır.

Doğum eylemi başladıktan sonra sezaryen kararı verdiren durumlar

Düzenli olarak takibe giden anne adaylarında önceki bölümlerde anlatılan durumlar söz konusu olduğunda doğum eyleminin başlaması beklenmez ve sezaryen ile doğum gerçekleşir. Anne adaylarının büyük kısmında bu yukarıdaki durumlar söz konusu olmadığından bu anne adaylarının doğum eylemine girmesi beklenir.

Ancak doğum eylemi esnasında aşağıda anlatılan beklenmeyen durumlar söz konusu olduğunda doğum eylemi yarıda kesilerek sezaryen ile doğum kararı verilir. Yukarıda bahsedilen ve elektif (planlı) sezaryen kararı verdiren durumların tümü, bu durumlar önceden belirlenememişse (düzenli kontrollere gidilmemesi durumunda) doğum eylemi başladıktan sonra da sezaryen ile doğum kararı verdirir.

Doğum eyleminin birinci evresinde sezaryen kararı verdiren durumlar

Düzenli olarak antenatal takiplere gittiniz. Antenatal takiplerinizde hiç bir problem saptanmadı. Doğum eylemi başladı. Henüz rahimağzında açılma tam değil, sancılar devam ediyor. Ne gibi durumlarda sezaryen gerekir?

Birinci evrenin uzaması: 

Rahimağzındaki açıklık uygun şekilde ilerlemezse durum değerlendirmesi yapılır. Rahim kasılmaları zayıflamışsa ya da düzensizleşmişse ve bunun için bir neden bulunamıyorsa anne adayına durumu gidermek amacıyla damardan rahim kasılmalarını düzene sokmak amacıyla oksitosin verilir. Yeterli dozda oksitosine rağmen rahimağzı açıklığı ilerlemiyorsa sezaryen kararı verilir. Kasılmalar düzenli olmasına, hatta normalden daha kuvvetli olmasına rağmen rahimağzındaki açıklık ilerlemiyorsa bebeğin pelvisten geçmeye uygun olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi gerekir. 

Baş pelvis uygunsuzluğu (çatı darlığı) durumunda kasılmalar ne kadar düzenli ve şiddetli olursa olsun rahim ağzındaki açıklık ilerlemez. 

Baş pelvis uygunsuzluğu tanısı konamamış bir iri bebek durumuna bağlı olabileceği gibi, bebeğin doğum kanalına alın gelişi ile girmeye çalışması gibi diğer bazı anormal durumlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Tüm bu durumlarda kasılmalara rağmen rahimağzındaki açıklık ilerlemez. Bu durumda artık normal doğum imkanı kalmamıştır ve sezaryenle doğum gerçekleştirilir.

Bebeğin sıkıntıya girmesi: 

Birinci evrede fetus kalp seslerinde bozulma saptanırsa bu durum anne adayı sol yanına yatırılarak, oksijen ve sıvı verilerek giderilmeye çalışılır. Fetal distres normal doğumu bekleyemeyecek kadar ağırsa ve önlemlerle düzelmiyorsa doğum sezaryenle gerçekleştirilir.

Kordon sarkması:

Makat ile doğumda daha sık rastlanır. Bazen de baş gelişinde su kesesinin kendiliğinden açıldığı durumlarda ya da doktor tarafından açılması durumunda kordon sarkabilir. Doğumun dakikalar içerisinde gerçekleştirilmesi gerektiği ender durumlardan biridir. Acil sezaryen uygulanır.

Plasentanın erken ayrılmasına bağlı fetal distres ya da aşırı kanama: 

Plasenta erken ayrıldığında ayrılmanın şiddetine göre kanama ya da fetal distres bulguları ortaya çıkar. Anne hayatı kanama nedeniyle, fetus da fetal distres nedeniyle tehlikeye girerse doğum sezaryen ile gerçekleştirilir.

Doğum eyleminin ikinci evresinde sezaryen kararı verdiren durumlar: 

Birinci evreyi atlattınız. Rahimağzı tam açık, doğuma çok az kaldı. Doğumun bu kadar yaklaştığı bir dönemde sezaryen hangi durumlarda gereklidir?

Bebeğin doğum kanalında sıkışması:

Bebek başının doğum kanalının tam ortasında yer alan dikensi çıkıntıları aşmak için ön-arka doğrultuda olması gerekir. Bu dönüşü başaramaz ve baş yatay konumda bu dikensi çıkıntılara ulaşırsa burayı aşması oldukça zor olur. Derinde yatay duruş adı verilen bu nadir durumda vakum ile bebeği çekmek çok travmatik olabileceğinden sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.

Vakum ekstraksiyonunun başarısız olması:

İkinci evrede bazı durumlarda vakum uygulamak gerekebilir (vakum ekstraksiyonu ile doğum). En sık bebeğin sıkıntıya girmesi (fetal distres) ve ikinci evrenin uzaması nedeniyle vakum uygulanır. Vakum uygulaması ile doğum gerçekleştirilemezse doğum sezaryen ile gerçekleştirilir.