Önceden var olan kronik hipertansiyon ya da gebeliğe bağlı olarak gelişen hipertansiyonda preeklampsi ve eklampsi gelişme riski tüm gebelik boyunca devam eder. Bu yüzden gebelik boyunca tansiyonun düzenli olarak takibi çok önemlidir.

Preeklampsi ileri aşamalara gelene kadar hiç bir belirti vermeyebilir. Erken dönemde yakalandığında tedavisi mümkün olan, geç dönemde ise anne adayı ve/veya bebeğin hayatına malolabilen ciddi bir hastalıktır. Hiçbir şikayetiniz olmasa bile düzenli olarak gebelik muayenelerine gitmeniz bu yüzden çok önemlidir. Özellikle gebeliğin son altı haftası preeklampsinin en sık görüldüğü dönem olduğundan bu dönemde doğuma kadar haftalık kontrollerin düzenli olarak sürdürülmesi çok büyük önem taşır.

Preeklampsi nedir?

Preeklampsi ve eklampsi yanlızca insanlarda ve yanlızca gebelik döneminde ortaya çıkan, gebeliğin normaldışı seyrettiği bir durumdur. Henüz ne olduğu tam olarak bilinmeyen bir uyaran tansiyon yükselmesine neden olur, idrarla protein kaybı başlar ve normalde damarlar içinde tutulması gereken sıvının büyük kısmı vücut boşluklarına kaçarak aşırı kilo alımına ve ödem oluşmasına yol açar.

Kimlerde görülür?

Preeklampsi ırk, coğrafi bölge, sosyal özellikler gibi faktörleri ayırtetmeksizin tüm gebeliklerin %6'sında ortaya çıkar.

İlk gebeliğini yaşayanlarda, 18 yaş altı ve 30 yaş üstü olan anne adaylarında, daha önce dört ya da daha fazla sayıda doğum yapmış olanlarda, çoğul gebeliği olanlarda, polihidramniyos (amniyos sıvısının artması) ve hidrops fetalis (bebeğin tüm vücut boşuklarında kalp yetmezliğine bağlı olarak sıvı birikmesi ve bebeğin şişmesi) gibi fetusa ait problemi olanlarda, kötü kontrol edilmiş şeker hastalığı olanlarda, kronik hipertansiyonu olanlarda ve ailesinde hipertansiyon olanlarda preeklampsi daha sık görülür.

Daha önceki gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansiyon ve preeklampsi geçirmiş olan anne adaylarının sonraki gebeliklerinde preeklampsi gelişme riski artar.

Gebelikleri boyunca çalışmak zorunda olan ve dinlenme fırsatı bulamayan anne adaylarında da risk yükselir.

Son zamanlarda bir preeklampsi geni hipotezi ortaya atılmıştır. Özellikle her gebeliğinde ağır preeklampsi sorunuyla karşılaşan anne adaylarında henüz tam olarak gösterilmiş olmamasına karşın böyle bir gen olabilir.

Tüm bu risk faktörlerinin varlığına karşın preeklampsi en sık ilk gebeliğini yaşayan anne adaylarında gebeliğin sonlarına doğru ortaya çıkar, hafif seyreder ve sonraki gebeliklerde tekrarlamaz.

Preeklampsinin belirtileri nelerdir?

Preeklampsinin hiçbir belirtisi olmayabilir. Özellikle hafif preeklampsi anne adayında hiçbir şikayete yol açmayabilir.

Ender durumlarda ve özellikle de hiç agebelik muayenelerine gitmemiş anne adaylarında preeklampsinin ilk belirtisi eklampsi olabilir. Bilinç kaybı ve konvulziyon (vücutta sara benzeri kasılmalar) ile başvuran bir anne adayında tanı çok yüksek ihtimalle ağır preeklampsi zemininde gelişmiş eklampsidir.

Çoğu durumda ise hafif belirtilerden ağır belirtilere kadar değişen bir spektrum içinde çeşitli şikayetlere rastlanır:

Ani ortaya çıkan bir kilo artışı; yüzüklerin dar gelmesi; yüzde şişme; halsizlik; bilinç bulanıklığı; unutkanlık; uykuya eğilim; bebek hareketlerinin azalması; karın ağrısı, gözlerde sinek uçuşması; ani görme bozuklukları; az görme ya da ani körlük; karaciğer bölgesinde ağrı; ani başlayan bulantı ve kusma; göz aklarında veya vücutta sararma; az idrar yapma gibi belirtiler preeklampsi habercisi olabilir.

Preeklampsi tüm organları etkileyebilen bir hastalıktır. Bu nedenle her organ sistemine ait belirti tek başına ya da diğer belirtilerle birlikte bulunabilir. Bu gerçeği gözönünde bulundurarak düzenli antenatal kontrol randevularının dışında kalan zamanlarda vücudunuzda bir rahatsızlık ortaya çıkması durumunda gelecek kontrolü beklemeden doktorunuza başvurunuz.


Video: Ayaklarda şişme ( ödem) gebelik zehirlenmesi belirtisi olabilir mi?


Tanı nasıl konur?

Preeklampsi tanısını koymak çoğu durumda kolaydır. Rutin kontrollerin birinde hipertansiyon ve albüminüri (idrarda normalden fazla albümin görülmesi) preeklampsi tanısını koymak için yeterlidir.

Gebelik esnasında tansiyonun 140/90mm Hg (civa) ya da üzerinde olması ve en az dört saat aralıkla yapılan ikinci ölçümde ve sonraki ölçümlerde yüksekliğin devam etmesi durumunda tansiyon yüksekliğinden bahsedilir.

Gebelik döneminde 19-23. haftalar arasında özellikle preeklampsi gelişimi açısından yüksek riski olan anne adaylarına renkli Doppler incelemesi önerilir. Bu incelemede "notch" (çentikleşme), rahim atar damarlarında direnç artışı (S/D oranında artış) gibi bulgular saptandığında anne adayı dha yakın takibe alınır.


Video: Hamilelikte renkli Doppler incelemesi (21 haftalık gebelik görüntüleri)


Tansiyon ölçümü konusunda dikkat edilmesi gereken noktalar:

Tansiyon ölçümünden önce anne adayının istirahati sağlanmış olmalıdır. Bazı anne adaylarında kliniğe gelene kadar oluşan yorgunluk ya da "beyaz önlüklü birini görmeye" bağlı ortaya çıkan heyecan tansiyonun yükselmesine neden olabilir. Bu yüzden anne adayı kliniğe geldikten sonra dinlenene ve ortama alışana kadar beklenir. En ideal ölçüm sağ koldan ve anne adayının kol kalınlığına uygun manşet kullanılarak yapılır. Ölçüm oturur durumda ya da yatar durumda yapılır. İlk ölçüm yatar durumda yapılmışsa sonraki ölçümlerde yatar durumda, oturur durumda yapılmışsa sonraki ölçümler de oturur durumda yapılmalıdır. Anne adaylarında tansiyonun özellikle diyastolik değeri ("küçük tansiyon") ölçümü teknik zorluklar arzettiğinden ölçümler Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ya da bu konuda deneyimli ebe veya hemşire tarafından gerçekleştirilmelidir. Tansiyon ölçümü esnasında elektronik ölçüm yapan aletler gebelikte yanlış sonuç verebildiklerinden kullanılmazlar. Evde tansiyon takibi önerilen anne adaylarının ölçümlerini deneyimli kişilere yaptırmaları gereklidir.

Hipertansiyon varlığında idrar tetkikinde belli bir miktarın üzerinde albümin cinsi protein saptanması durumunda preeklampsi tanısı konur.

Tam idrar tetkikinde albüminüri yoksa ancak preeklampsi şüphesi kuvvetliyse 24 saatlik idrar toplanır ve bu idrarda albümin ölçümü yapılır. Belli bir miktarın üzerinde albümin varlığı tam idrar tetkikinde albümin olmasa bile preeklampsi tanısı koydurur.

Gebelikte tansiyon yükselmiş ve yapılan takiplerde idrarda hiçbir zaman protein saptanmamışsa gestasyonel hipertansiyon (gebeliğe bağlı geçici hipertansiyon) tanısı konur. Bu durumda lohusalıkta tansiyonun normale dönmesi şarttır.

Kısa zamanda fazla kilo alınması, ellerde ve yüzde şişme olması preeklampsi düşündürür ancak tanı koydurmaz. Bacaklardaki şişme ise gebelerde özellikle akşama doğru ortaya çıkan ve sık rastlanan bir bulgudur. Preeklampsi tanısı koymak için hipertansiyon ve idrarda normalden fazla albümin varlığı esastır.

Kilo ölçümü esnasında dikkat edilmesi gereken noktalar:

Gebelik muayeneleri esnasında anne adaylarının kiloları ölçülür ve takip kartlarına işlenir. Bu kilo ölçümü de bazı faktörlerden etkilenerek yanlış değerler elde edilmesine neden olabilir:

Ölçüm günün aynı saatinde, ayakkabılar çıkarıldıktan sonra, doğru tarttığı düzenli olarak kontrol edilen bir tartıyla yapılır. Aç karnına ölçüm en doğru sonucu verir.

Bazı doktorlar anne adaylarının kilo ölçümlerini evde kendi tartılarıyla sabah kalkınca aç karnına gece kıyafetleriyle ölçüp kendilerine bildirmelerini tercih ederler.

Preeklampsi hangi yollarla hasara yol açar? Tehlikeleri nelerdir?

Preeklampsi anne adayının kapiller adı verilen damar bölgelerinde gelişen bir hastalıktır. Kapillerler atardamarlarla toplardamarların arasında yer alan ve organlara yaşamsal maddelerin götürüldüğü ve artık maddelerin toplandığı en uçta yeralan ince damarlardır. Vücudun her yerinde bulunurlar. Bu yüzden preeklampsi vücudun tüm organlarını etkileyebilen bir hastalıktır.

Kapiller damarlarda henüz tam olarak aydınlatılamayan bir nedenle ortaya çıkan direnç artışı kapillerin gerisinde bulunan atardamar sisteminde basıncı artırır ve bu durum klinik olarak kendini hipertansiyon şeklinde gösterir.

Kapiller damarlardan organların etrafında bulunan damar dışı bölgelere anormal miktarlarda sıvı kaçağı olur. Bu da kendini vücutta şişme ve kilo alınması şeklinde gösterir.

Olayın kapiller seviyede olması nedeniyle en hassas olan organlar ilk önce etkilenir.

Böbreklerde kapiller yapılardan damar dışına kaçan albümin böbreklerden süzülerek idrara geçer. Bu durum kendini albüminüri şeklinde gösterir. Kandaki albümin kanın sıvısını damar içinde tutmak için çalışan en önemli maddedir. Albümin kaçağı kandaki albüminin azalmasıyla sonuçlanır ve bu durum damar dışından organların etrafına sıvı kaçağını artırarak ödem (şişlik) oluşmasına önemli katkılarda bulunur.

Uteroplasental ünite (bebeğe besin maddelerini götüren yapıların tümü) bu kapiller hasardan etkilenen diğer bir organdır. Bebeğe giden yaşamsal maddeler azaldığında uteroplasental yetmezlik (UPY) adı verilen klinik tablo oluşur. UPY bebek için ciddi bir tehlikedir. Preeklampsinin erken başlaması ve uzun sürmesi bebeğe giden besin maddelerinin azalmasına ve intrauterin (rahimiçi) gelişme geriliği (İUGG) oluşmasına yolaçabilir. Bebeğe giden oksijen azlığı bebekte sıkıntı oluşmasına yol açabilir. Uteroplasental ünitede basıncın artmış olması plasentanın erken ayrılmasına neden olabilir. Ani ortaya çıkan fetal distres (bebekte sıkıntı hali), ablatio placenta (plasentanın erken ayrılması) ve İUGG bebeğin rahim içinde ölmesine ya da doğduktan sonra ciddi bir sorunla karşılaşmasına neden olabilir.

Karaciğer özellikle ağır preeklampside etkilenen önemli bir organdır. Hafif karaciğer hasarından, gözaklarında sarılık ortaya çıkmasına, ciddi karaciğer yetmezliği ve buna bağlı olarak ortaya çıkan ölüme kadar gidebilen tablolar oluşabilir.

Beyin de yine özellikle ağır preeklampside etkilenen bir organdır. Hem ağır hipertansiyon, hem de beyinde meydana gelen kapiller hasar ve ödem beynin olaydan etkilenmesine katkıda bulunur. Eklampsi gelişmesi beynin olaydan etkilendiğinin kesin göstergesidir. Eklampsi geliştiği andan itibaren anne adayının hayati tehlikesi önemli derecede artar.

Beynin etkilenmesi her zaman eklampsi gelişmesine neden olmaz. Hafif bilinç bulanıklığından, beyin ödemi (beyin dokusunda sıvı toplanması), koma ve ölüme kadar gidebilen değişik şiddette durumlar ortaya çıkabilir. Beynin görmeden sorumlu bölgesinin etkilenmesi sonucu geçici körlükler oluşabilir.

Kapiller hasardan kan ve pıhtılaşma sistemi de zarar görebilir. Trombositler hasarın olduğu kapiller bölgelerinde parçalandıklarında trombositopeni (kanda trombosit sayısının azalması) meydana gelebilir. Bu durum ciddi kanamaların oluşmasına neden olabilir. Kandaki pıhtılaşma faktörlerinin gereksiz yere harcanması, karaciğerde pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz üretilmesi ve trombosit sayısının azalması yaygın damariçi pıhtılaşması (DIC=Disseminated intravascular coagulation) denen bir durumun oluşmasına neden olabilir. Bu, çok ender rastlanan ve ölümcül sonuçları olabilen bir durumdur.

Preeklampsi nasıl tedavi edilir?

Gebelikte hipertansiyon tanısı konduğunda iki nokta önem kazanır:

Preeklampsinin varlığı ya da yokluğu ve organ sistemleri üzerinde yarattığı olumsuz etkiler

Bebeğin durumu (İUGG ve fetal distres (bebekte sıkıntı) gelişimi)

Gestasyonel hipertansiyonda yaklaşım

Tek başına hipertansiyon varlığından emin olunması için tam idrar tetkiki ve gerekli durumlarda 24 saatlik idrarda protein analizinden faydalanılır. Saf hipertansiyon varlığı kesinse ve anne adayının genel durumu iyiyse, bebek NST gibi fetal iyilik hali testleriyle değerlendirilip iyi durumda olduğuna karar verildikten sonra anne adayı evine gönderilir ve sık aralıklarla (genellikle üç günde bir) kontrole çağırılır.

Bu esnada anne adayının evinde ya da yakınında bulunan sağlık kuruluşunda günlük tansiyon ölçümlerini devam ettirmesi gerekir. Bu ölçümlerden birinde tansiyonun 160/110 mm Hg ve üzerinde olması ya da vücudunda preeklampsi belirtilerinden birini gözlemesi durumunda randevuyu beklemeden doktoruna başvurması öğütlenir.

Her kontrolde preeklampsi gelişimi araştırılır, fetal iyilik hali değerlendirilir.

Gebelik 36 haftanın üzerindeyse, suni sancı ve bazı durumlarda sezaryan ile doğum gerçekleştirilir.

Testlerde fetal distres varlığı kesinleşirse, yani bebek sıkıntıdaysa, doğum gerçekleştirilir.

Preeklampsi gelişmesi durumunda yaklaşım yön değiştirir.

Gestasyonel hipertansiyonda preeklampsi gelişmese ve fetal distres olmasa bile miyad geçmesine izin verilmez ve genellikle 41. haftanın sonunda doğum gerçekleştirilir.

Preeklampside yaklaşım

Preeklampsi tanısı kesinleştiği andan itibaren anne adayı hastanede yatırılarak izlenir. İlk yapılması gereken anne adayının genel durumunun değerlendirilmesi ve fetal distres aranmasıdır.

Sistem değerlendirmeleri klinik muayene ve laboratuar incelemeleriyle yapılır. Kan tetkikleriyle böbrek, karaciğer, pıhtılaşma sistemi gözden geçirilir. Beynin etkilenip etkilenmediği nörolojik muayene ile ortaya konur. Ultrasonla bebekte İUGG, oligohidramnios (amnios sıvısının azalması) gibi bulgular aranır. Fetal iyilik testlerinden biri kullanılarak (NST, BFP) fetal distres aranır.

Daha sonra hafif ve ağır preeklampsi ayrımı yapılır:

Tansiyon değerleri 160/110 mm Hg ve üzerinde seyrediyorsa;

bebekte İUGG, oligohidramnios varsa;

karaciğer hasarı bulguları varsa, böbrek yetmezliği bulguları varsa (idrar çıkışının azalması, ya da böbrekten kaybedilen albumin miktarının çok fazla olması);

nörolojik muayenede anormallik bulunursa; bilinç değişiklikleri varsa; görme bozukluğu varsa; eklampsi ortaya çıkmışsa;

pıhtılaşma sistemi olumsuz etkilenmiş ve pıhtılaşma bozukluğu bulguları varsa; DIC bulguları varsa; trombosit harabiyeti sayıyı çok düşürmüşse;

solunum ya da dolaşım sistemlerinin etkilendiğine dair bulgular varsa (siyanoz ve akciğer ödemi gibi);

HELLP bulguları varsa ağır preeklampsi söz konusudur. Bu durumda preeklampsinin vücuda etkileri hayatı tehdit eder duruma gelmiştir.

Preeklampsi takip ve tedavisi anne adayı ve bebek için yoğun bakım şartlarının olduğu merkezlerde yapılır.

Preeklampsi gebelikle ortaya çıkan bir hastalık olduğuna göre tedavisi gebeliğin bitmesidir. Tedavi şeması ilk önce preeklampsinin ağırlık derecesinden ikinci planda da bebeğin gebelik haftasından ve fetal distres varlığından etkilenir.

Hafif preeklampsi'de tedavi

Hafif preeklampside bebek 36 haftanın üstündeyse doğum induksiyonla (suni sancı) sonlandırılmaya çalışılır. 36 haftanın altında ise ağır preeklampsi gelişmediği sürece ve bebekte fetal distres bulguları olmadığı sürece beklenir.

Ağır preeklampsi'de tedavi

Yukarıda bahsedilen ağır preeklampsi kriterlerinden birinin varlığı doğumun gebelik haftasına bakılmaksızın biran önce gerçekleştirilmesi gerektiğine işaret eder. Ağır preeklampside anne hayatı ön plana çıkar. Ağır preeklampsi uygun ve hızlı bir şekilde tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilir.

Doğumu gerçekleştirmek için gerekli hazırlıklar ve ilk işlemler esnasında ağır preeklampsili olan hastanın tansiyonunun kontrol altında tutulması için tansiyon düşürücü ilaçlar, eklampsiyi önlemek ya da tekrar gelişmesini önlemek amacıyla magnezyum sülfat tedavisi uygulanır. Magnezyum tedavisi devam ederken doz ayarlaması dikkatli bir şekilde yapılır ve induksiyon girişimlerine başlanır. İnduksiyon esnasında bebek 28 haftanın üzerindeyse mutlaka sürekli CTG yapılır ve fetal distres bulguları gelişmesi durumunda sezeryan ile doğum gerçekleştirilir.

Eklampsi'de tedavi

Eklampsi ağır preeklampsinin kötü seyirli bir şeklidir. Tedavi şeması ağır preeklampsiyle aynıdır. Beyin ödemi, beyin damarlarında tıkanma gibi ağır durumlarda yoğun bakımda takip gerekir.

Kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi'de tedavi

Yaklaşım şeması aynıdır. Ancak bu olgularda ağır preeklampsi ve ağır preeklampsiye bağlı organ bozukluğu,İUGG ve fetal distres gelişme olasılığı daha yüksektir.

Tedaviye son verilmesi

Doğum sonrası magnezyum tedavisi ve tansiyon düşürücü ilaçlar bir süre daha devam ettirilir. Ağır preeklampsi de dahil olmak üzere tüm hipertansiyon olgularında plasenta çıktığı andan itibaren iyileşme süreci başlar.

Doğum sonrası özellikle ilk 24 saatte de eklampsi gelişme ya da tekrarlama riski devam ettiğinden tedavi ve yakın takibin devam ettirilmesi gerekir.

HELLP sendromu

(HELLP: Hemolysis; Elevated Liver; Low Platelets)

("Alyuvar parçalanması; karaciğer enzimlerinin yükselmesi; trombosit sayısının düşmesi")

HELLP, preeklampsi gibi yanlızca gebeliğe özgü bir hastalık değildir. ARDS, sepsis ve DIC gibi ağır hastalıkların seyrinde görülebilir.

Gebelerde ortaya çıktığında genellikle ağır preeklampsinin uzantısı olarak gelişen bir durumdur. Nadiren ağır preeklampsi kriterleri olmadan gelişebilir. Hemoliz (alyuvar harabiyeti), karaciğer harabiyeti ve trombosit harabiyetinin ön planda olduğu, genellikle daha erken gebelik haftalarında başlayan oldukça riskli ve ciddi hayati tehlikesi olan bir durumdur.

Preeklampsi'den farklı olarak doğum sayısıyla ilişkili değildir. Preeklampsiden daha erken genellikle 26.-34. gebelik haftalarında ortaya çıkar.

Ağır preeklampsili anne adaylarının %10'unda, eklampsi gelişen gebelerin %30-50'sinde ortaya çıkar.

HELLP bazı durumlarda ağır preeklampsi bulguları ön planda olmadan da ortaya çıkabileceğinden başka hastalıklarla karışabilir. Karaciğer harabiyeti fazlaysa ve/veya karaciğerde hematom gelişmişse o bölgede ağrı olur. Nadiren bu tek bulgu olabilir. Trombosit sayısının düşmesi ITP ve gestasyonel trombositopeni (gebeliğe bağlı selim trombosit sayısı düşüklüğü) ile karışabilir. Sarılık ortaya çıkması ve karaciğer hasarını gösteren laboratuar bulguları gözlenmesi nedeniyle viral hepatitle karışabilir.

HELLP sendromu saptandığında beklenmeden doğum gerçekleştirilir. Trombosit sayısının fazla düşmediği durumlarda ve ağır preeklampsi bulgularının olmadığı durumlarda, bebek ve anne adayı için yoğun bakım şartlarının bulunduğu bir hastanede anne adayı dikkatle izlenerek bebek olgunlaşana kadar beklenebilir.